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Cos'è un VBAC

La sigla VBAC è un acronimo inglese che sta per Vaginal Birth After Cesarean, ovvero parto vaginale dopo cesareo.

In Italia il VBAC è chiamato anche "travaglio di prova" e viene spesso proposto in questi termini alla precesarizzate.
Tuttavia la definizione di "travaglio di prova" racchiude in sè un certo grado di incertezza e può in certe donne suscitare sentimenti di inadeguatezza, come se dovessero dimostrare di essere in grado di partorire, facendo appunto una prova. In realtà il travaglio di prova dopo cesareo è un travaglio come tutti gli altri e come qualsiasi altro travaglio può procedere senza alcun intoppo o andare incontro a complicanze. 

In Italia, come viene spiegato più approfonditamente nella pagina Dove avere un vbac, ci sono enormi differenze territoriali che condizionano l'accesso al VBAC per le donne. Ci sono ospedali, specialmente del nord Italia, dove il travaglio di prova viene proposto in modo routinario a tutte le precesarizzate; al contrario vi sono intere province e addirittura regioni, specialmente al centro-sud, dove il VBAC è una pratica fortemente osteggiata o addirittura sconosciuta. 

Negli ospedali dove è possibile partorire naturalmente dopo uno (o più cesarei) di solito viene proposto alla donna un consenso informato da sottoscrivere, col quale essa si assume la responsabilità del proprio parto. E' curioso che a nessuna primipara venga proposto di firmare un simile documento di deresponsabilizzazione dell'ospedale, nonostante i rischi legati al parto naturale siano statisticamente i medesimi. La strada verso l'equiparazione del travaglio dopo cesareo a un qualsiasi altro travaglio è ancora molto lunga. 

Storia del VBAC

Parlando della storia del VBAC è doveroso fare una breve premessa sulla storia del cesareo. La leggenda narra che il cesareo sia nato con Giulio Cesare, da cui infatti prende il nome, e da cui nacque la "lex caesaria" che autorizzava tale operazione sulla donna deceduta alla fine della gravidanza per tentare di salvare il bambino.

Fino al sedicesimo secolo nessun cesareo era praticato per salvare sia la madre sia il bambino ed erano tutti eseguiti su donne morte. Il primo cesareo negli Stati Uniti fu probabilmente eseguito tra le fine del '700 e i primi dell’800. La mortalità in questi primi interventi era estremamente alta sia per la madre che per il feto, a causa della tecnica di sutura utilizzata e soprattutto perché il concetto di sterilità non era ancora conosciuto.

Nel 1882 Adolf Kehrer e Max Sanger, utilizzando la sutura con filo di seta, fecero uno dei più importanti progressi per la chirurgia del parto cesareo. Nei primi anni del Novecento i primi dati sul cesareo divennero noti e gli ospedali cominciarono ad avere numeri relativamente alti di parti cesarei, ovviamente considerando l'epoca. Nel 1916 Cragin pronunciò la celebre frase "once a cesarean, always cesarean" che decise il destino di generazioni di donne, per anni.

Negli anni '30 il parto in ospedale cominciò a sostituire il parto a domicilio e il cesareo divenne un'alternativa ai parti con gravi complicazioni e con l'uso del forcipe. Con l’avvento della tecnica sterile, con i miglioramenti nel campo dell’anestesia e con la disponibilità di sangue e antibiotici il rischio del parto cesareo si ridusse ulteriormente fino ad avere, negli anni '70, un'incredibile impennata.

Per molto tempo "once a cesarean, always a cesarean" rimase la regola negli Stati Uniti: chi aveva partorito con cesareo avrebbe sempre partorito con cesareo nelle gravidanze successive. Negli anni ’80 iniziarono a esserci eccezioni a questa regola e non sempre il taglio cesareo reiterato veniva presentato come routine, ma di fatto ancora al giorno d’oggi la gestione del parto in una donna precesarizzata è fonte di controversie.

“The historical controversy”

La frase "once a cesarean, always a cesarean" riporta a un articolo di Edwin Cragin intitolato "Conservatism in Obstetrics" pubblicato nel 1916. Nonostante all’epoca il parto cesareo fosse praticato raramente, lo scopo di Cragin era di sollecitare i medici ad evitare cesarei inutili: definiva il cesareo come una chirurgia ostetrica radicale e la famosa frase compariva nel paragrafo finale dell’articolo e voleva chiaramente enfatizzare che uno dei maggiori rischi di un primo cesareo fosse rendere necessaria la ripetizione di tale operazione. L’autore scrisse che c’erano molte eccezioni a quella regola e che una delle sue pazienti ebbe 3 parti vaginali dopo un cesareo senza difficoltà. C’è da tenere presente che all’epoca l’incisione uterina verticale era la tecnica standard e che l’incisione bassa trasversa fu applicata da Kerr solo dieci anni dopo. 

Prima degli anni '50 il VBAC era comune in Europa, ma raro negli stati Uniti. Negli anni 1931-1950 nel Margaret Hague Maternity Hospital in New Jersey, Cosgrove riportò più di cento casi di VBAC e annotò che una delle sue pazienti partorì 12 neonati a termine dopo un primo cesareo. La discussione che seguì la presentazione di Cosgrove nel meeting annuale del 1950 dell'American Medical Association dimostrava chiaramente la controversia che c’era sul VBAC a quei tempi. Negli anni ’50 più di 200 donne tentarono un VBAC al Walter Reed Army Medical Center, senza complicazioni severe. 
Gli studi sul VBAC dagli anni '50 in poi sono stati numerosi e la controversia è proseguita senza sosta fino al giorno d’oggi. 
Nel 1979 più di 1000 donne hanno tentato un VBAC all’Università del Texas, senza che si sia verificato alcun caso di mortalità fetale dovuta a rottura d’utero. 
Tra il 1950 e il 1980 più di 5000 TOLAC (travaglio di prova dopo cesareo) sono riportati nella letteratura inglese, senza morti materne e con poche morti fetali.
Tra il 1980 e il 1984 sono stati pubblicati 21 articoli sul VBAC, portando il totale di casi riportati a più di 10.000.
Alla fine degli anni ’80 grossi studi multicentrici hanno coinvolto migliaia di pazienti e hanno confermato la relativa sicurezza del VBAC.
Grazie a queste evidenze scientifiche, il numero di cesarei ripetuti cominciò lentamente a diminuire.
La percentuale di donne con precedente cesareo che partorivano per via vaginale negli Stati Uniti è aumentata dal 3,4% del 1980 a quasi il 25% del 1993. Il numero di VBAC supera i 100.000 per anno nel 1993.  

Storia del taglio cesareo negli Stati Uniti:

  • 1916: “Once a cesarean, always a cesarean
  • 1970 C-section rate: 5,5%
  • 1970’s: Advent of EFM, new medico-legal pressures, increase in diagnosis of dystocia 
  • 1988 C-section rate: 24,7%

 

Storia del VBAC:

  • 1980: NIH panel comincia a incoraggiare il TOLAC (travaglio di prova dopo cesareo)
  • 1981 VBAC rate: 3%
  • 1990: US Public Health Service propone come giusta la percentuale del 15% dei cesarei sul totale dei parti (e VBAC al 35%)

 

Primi dati Pro-Trial of labor (TOLAC):

  • Rosen (1991): Non ci sono significative differenze tra cesareo ripetuto e travaglio di prova.  
  • Flamm (1994): VBAC dimostra avere ospedalizzazione più breve, minor numero di trasfusioni post partum e minor numero di casi di febbre post partum.
  • Hook (1997): I bambini nati da VBAC sviluppano meno problemi neonatali respiratori di quelli nati da cesareo elettivo ripetuto.

 

Nel 2010 l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha pubblicato nel “Practice bulletin n. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery” i seguenti punti chiave:

  • Il travaglio di prova deve essere proposto alla maggior parte delle donne con pregresso taglio cesareo, incluse le donne che hanno subito due tagli cesarei.
  • E’ più sicuro se lo staff può provvedere immediatamente ad un taglio cesareo d'emergenza, ma se tale risorsa non è disponibile alla paziente dovrebbe essere consentito di accettare un aumento del livello del rischio.
  • Il medico a disagio con tale approccio può indirizzare la donna presso un altro Istituto di cura.

 

 

 

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